Identification du/de la participant (e)

Nom : __________________________________��� Pr�nom : ______________________________________

Adresse : _______________________________________________________________________________

Code postal : _____________�� Province : _________ T�l�phone : ____________________ �ge : _____ans

Formulaire de mise en garde des risques inh�rents et de d�gagement de responsabilit�s

� Je reconnais avoir pris part � la session d�information pr�c�dent l�activit� et y avoir re�u les directives et avoir �t� inform� des mesures de s�curit� et des implications de ma participation concernant les risques inh�rents d�accidents et de blessures corporelles d�coulant de cette activit�;

� J�atteste que je ne suis pas un skieur / planchiste d�butant;

� Je suis le seul et le meilleur juge de mon degr� d�habilit� pour participer � cette activit�.

� Je suis conscient des risques additionnels auxquels je m�expose volontairement;

� Je suis en bonne sant� physique et mentale et je ne souffre d�aucun handicap ou condition physique pouvant constituer un danger en rapport avec ma participation � l��v�nement et j�accepte d�y participer librement;

� J�ai fait une visite des lieux pour prendre connaissance du degr� de difficult� du parcours;

� En cons�quence, je d�gage de toutes responsabilit�s, la station de ski participante, les membres de l��quipe canadienne de Dcade Snowscoot/V�loneige ainsi que les commanditaires de cette activit�;

� Comme je suis �g� de moins de 18 ans, je joins la permission �crite de mes parents ou tuteurs.

� Le document doit �tre pr�sent� lors de l�inscription avec toutes les signatures requises.

� �J�accepte que toutes les photos prises de moi lors de l��v�nement soit libres de tout droit.

Signature du parent� qui autorise le participant � utiliser le Dcade Snowscoot/V�loneige

En lettres moul�es + la signature habituelle

_____________________________________________________________ Date : ___________________

Signature du/de la participant (e)

______________________________________________________________Date : ___________________

Signature du parent 

V�rification de l�identit� du signataire � l�aide de la carte d�assurance-maladie ou du permis de conduire ___

Date : ___________�� �v�nement : __________________________________________________________

En signant ce formulaire, le parent d�gage l��quipe de Dcade Snowscoot/V�loneige de toutes responsabilit�s en cas d�accident.